Psychodynamische Schmerzdiagnostik

Materialien zur psychodynamischen Schmerzdiagnostik bei psychosomatischen und somatoformen Schmerzen

Folgeartikel zu: Depressive Schmerzpatienten leiden stärker und länger  vom 29.09.2018

Die Psychodynamik und damit auch die psychodynamische Schmerzdiagnostik bei akuten und chronischen Schmerzen unterscheidet sich deutlich. Die Hoffnung auf Schmerzfreiheit nach einer vielleicht auch längeren Phase der Genesung ist meist hoch. Familienangehörigen und Freunde zeigen Mitgefühl und Verständnis. Das Leben scheint auf absehbare Zeit stillzustehen.

Akutes schmerzauslösendes Ereignis liegt nicht länger als ein Jahr zurück

• das Ereignis ist ein folgenreiches Ereignis, das nachvollziehbar und wahrscheinlich jeden anderen Menschen auch stark schmerzen und u.U. überfordern würde
• Der Schmerz ist meist gut lokalisier- und abgrenzbar
• Oder das auslösende Ereignis erklärt nicht ausreichend die Schmerzintensität und/oder zeigt auch untypische Ausbreitung in andere Körperbereiche
• Entgegen zu erwartender klinischer Wirkung einer Medikation bleibt diese oft aus oder wirkt nur vergleichsweise kurz

Anders verhält es sich beim chronischen Schmerz. Es wird immer weniger nachvollziehbar, woher die Schmerzen kommen. Oft liegen viele Untersuchungen und Therapieansätze hinter dem Patienten. Die Hoffnung auf Schmerzfreiheit schwindet. Lebensfreude wird immer schwächer erlebt, die Möglichkeit am sozialen Leben teilnehmen zu können wird immer ungesicherter. die dauerhafte berufliche Belastbarkeit ist nicht gewährleistet. Familienangehörigen und Freunden fällt es schwer, Empathie aufzubringen. Erfahren Sie in diesem Artikel mehr über die psychodynamische Schmerzdiagnostik.

Chronisches Schmerzerleben, das nicht oft mehr auf ein konkretes auslösendes Ereignis zurückgeführt werden kann

• Ein permanent mit unterschiedlicher Intensität wahrgenommener, oft nicht eindeutig zuzuordnender Schmerz, der nicht sicher auslösbar bzw. verstärkbar ist durch Druck oder Bewegung
• Oft keine typische Tagesrhythmik
• Körperliche und auch seelische stressauslösende Ereignisse gehen mit verstärktem Schmerzerleben einher (Grippe oder andere körperliche Erkrankungen; heftige affektive Reaktion auf Krise oder Konflikt)
• Eine vom Patienten mit dem Schmerzerleben in Zusammenhang gebrachte Erschöpfung, verringerte Belastbarkeit und gedrückte Stimmung bis hin zu Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung und Suizidalität
• Heftige affektive Beteiligung in gleich welcher Situation wird eher als verstärkter körperlicher Schmerz wahrgenommen

Je stärker ein Mensch während eines konkreten schmerzauslösenden Ereignisses stressbelastet ist, desto stärker ist er in einer befriedigenden Schmerzverarbeitung beeinträchtigt.

Um die individuelle Stressbelastung eines Patienten zum Zeitpunkt des Schmerz auslösenden Ereignisses zu erfassen hat sich die Stressskala von Holmes und Rahe aus dem Jahre 1967 bewährt. Dabei imponiert eine Ansammlung von stärkeren Stressereignissen insbesondere im Bereich vom Selbst, der Familie und bei einem Item im Freundeskreis. Interessanterweise ist die sonst vielfach vermutete Häufung von Stress im Berufsleben vergleichsweise gering bewertet.

Die Items wurden nicht nach Schweregrad geordnet, wie bei den genannten Autoren, sondern nach den Bereichen Selbst, Familie und Freunde sowie Arbeitswelt. Die letzten 12 Items, denen weniger Punkte zugeteilt worden sind, wurden zur besseren Übersicht weggelassen.

Familiäre Muster, die die Entwicklung von psychosomatischen Erkrankungen befördern

Für den akuten Schmerzauslöser und dessen Verarbeitung ist es von Bedeutung zu wissen, welche weiteren Stressoren der Patient zur gleichen Zeit verarbeiten muss. Meist handelt es sich um ein kumulatives Geschehen. Es sind noch die chronischen Stress auslösenden Faktoren zu berücksichtigen, die sich mit familiären Mustern verbinden, und die sich von den akuten zeitnahen Events unterscheiden. Dies lässt sich durch eine ergänzende psychodynamische Schmerzdiagnostik in Erfahrung bringen, welche die Muster erfasst:

Vom Therapeuten muss gefordert werden, dass er Denken und Fühlen gemeinsam erfasst!

Luciano Ciompi, (geb. 1929) ein Schweizer Psychiater, hat 5 Grundpostulate seiner Affektlogik formuliert (Vortrag in Witten-Herdecke vom 29.6.17):

1. „Fühlen und Denken wirken in sämtlichen psychischen Leistungen regelhaft zusammen
2. Schalt- und Filterwirkungen von Emotionen verändern den Inhalt von Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Denken und Entscheiden
3. Gefühle sind Energie
4. Kritisch steigende emotionale Spannungen bewirken plötzliche Veränderungen des Fühlens und Denkens
5. Wechselwirkungen zwischen Fühlen und Denken sind auf allen Ebenen gleichartig“

Wir sprechen in der Psychosomatik von der Gleichzeitigkeit einer Symptombildung. Der Patient beschreibt uns sein Leiden, wo er es spürt und wahrnimmt. Oft bleibt er dabei fixiert auf somatische Beschwerden, weil die körperlichen Schmerzen seine ganze Aufmerksamkeit hierauf lenken. Wir ergänzen seine Wahrnehmung um die Emotionen und betten sie in die dazugehörige Geschichte ein.

Angst vor Kontrollverlust, vor Verlust der Möglichkeit, seinen Selbstwert durch z. B. beruflichen Erfolg sich autonom selbst abzusichern, Angst vor Wiederkehren der unerträglichen Schmerzen und Hoffnungslosigkeit, Wut, Ärger und Enttäuschung, dass niemand hilft bzw. helfen kann, beeinflussen das Denken wie auch das Gedächtnis. Vormals entscheidungsfreudige Menschen können verzagt werden und sich nichts mehr zutrauen.

Schmerzpatienten erschöpfen leichter, mürbe von den Schmerzen und den damit verbundenen Emotionen, die ihnen viel Kraft rauben.

Je mehr stressreiche Events kumulieren, desto gefährdeter ist insbesondere der Schmerzpatient, der schon einen permanent hohen Stresslevel aufgebaut hat, dass er dekompensiert.

Es ist Aufgabe des Therapeuten, „richtige“ Zusammenhänge zu erkennen und zu benennen.

„Alle Erkenntnis ist sprachlich“

Der Hermeneutiker H.G. Gadamer (1900-2002) bringt es auf den Punkt: Erkennt ein Patient einen Zusammenhang nicht, kann er diesen auch nicht versprachlichen. Diesen Mangel an bewusstem Erkennen macht er dennoch über seine Sprache deutlich. Indem er z.B. von Schmerzen spricht, aber Gefühle ausdrücken möchte. Diese teilt er nonverbal über Körpersprache, Stimmmodulation und -intonation, Mimik und Gestik, Tränen und Schluchzen u.v.m. mit. Die Sprache bzw., was er spricht, fordert den Therapeuten jedes Mal heraus, das Narrativ, die Geschichte hinter dem Schmerz zu suchen und zu verstehen.
Es hilft im Gespräch nicht weiter, vom Patienten zu erwarten, dass er „richtige“ Zusammenhänge knüpft. Wenn ihm dies gelingt, lassen die Schmerzen nämlich deutlich nach. Dabei geht es nicht um eine objektive, sondern um individuelle hilfreiche Wahrheit. Der Patient hat auf seinem oft langen Leidensweg „gelernt“, dass ihm Aufmerksamkeit am ehesten zuteilwird, wenn er über Schmerzen spricht, und hat seine Gefühle auf den Körper verschoben. Hierbei handelt es sich um einen unbewussten Vorgang seiner seelischen Abwehr. Es ist dem Patienten das kognitive  Erfassen von Ursachen für sein aktuelles Schmerzerleben verloren gegangen. Insbesondere bei chronischen Schmerzen hat er verlernt, auf seelische Regungen zu achten, nimmt dies schmerzhaft wahr, und vermag deshalb seine Bedürfnisse nicht zu erfassen, verständlich auszudrücken und zu befriedigen.

Die verloren gegangene Fähigkeit zur Bedürfnisbefriedigung unterhält den Schmerz

Peter Becker hat in seinem Buch wissenschaftlich nachgewiesen, dass eine ausgeglichene Bedürfnisbefriedigung eine sehr gute Absicherung für seelische Gesundheit bedeutet. Daraus leitet sich ab, dass Menschen, die zum Zeitpunkt eines schmerzauslösendes Ereignisses ihre Bedürfnisbefriedigung nicht in der Balance haben mit größerer Wahrscheinlichkeit gefährdet sind, ein psychosomatisches Schmerzsyndrom zu entwickeln. Oder auch eine autonome somatoforme Schmerzstörung. Schmerz kann den Menschen seiner Kontrolle über seinen Körper berauben. Er weiß nicht mehr, was er sich zutrauen kann. Er sieht unter Umständen seinen Selbstwert gefährdet, weil ihm die Möglichkeit genommen ist, beruflich Erfolg zu haben und sozial deputieren zu können. Er droht die Fähigkeit zu verlieren, ihn anstrengende, aber ihm lieb gewonnene Hobbys nachzugehen, weil sie mit Schmerzen verbunden wären. Er zieht sich ggfs. sozial immer mehr zurück, merkt, dass er zwar anfänglich Mitleid erfahren hat, mit der Zeit jedoch sich seine Bekannten ebenfalls von ihm zurückziehen. Der Patient ist gefährdet, sich mit einer Bedürfnisbefriedigung auf niedrigerem Niveau als zuvor zufrieden zu geben, sich zu arrangieren. Damit vermeidet er zwar Schmerz, jedoch steigert er den inneren Frust über den Verlust. Dieser wiederum baut seelischen Stress auf, der wiederum das Schmerzerleben steigern kann.

Erweiterung der Diagnostik um psychologische Fragebögen

Das Ausmaß eines Schmerzsyndroms lässt sich oftmals erst durch weiterführende Diagnostik mit Hilfe von Fragebögen abschätzen. Wir verwenden:

1. die Symptomcheckliste (SCL90-R), mit der wir den Ausprägungsgrad der Schmerzstörung auf alle Bereiche vergleichen
2. das Burnout-Screenings-Set: BOSS I, mit dem wir die Auswirkungen auf die Kognition, die Emotion und die Interaktion überprüfen. Mit dem BOSS II erfassen wir Störungen auf den Ebenen des Selbst, der Familie und Freunde sowie der Arbeit. Mit dem BOSS III erhalten wir einen Überblick über die Ressourcen bzw. die positiven Resilienzfaktoren eines Patienten.
3. Weitere Testfragebögen wie das Beck-Depressions-Inventar BDI, Fragebogen zu dissoziativen Störungen FDS, Inventar Klinischer Persönlichkeitsakenuierungen IKP differenzieren die Diagnostik weiter aus.

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Dr. Wolfgang Hagemann